En later werd in een keer een stuk later. Toets, stroomstoring, geen net en voor je het weet zit je in de safari auto met abdul de sjoof, cruisend door de serengeti en ngorogoro crater. Want ook dat is Tanzania: een land met vele mogelijkheden, van safari, tot tropische stranden op Zanzibar.
De toets werd redelijk gemaakt. Ik was niet ontevreden, behalve dan dat er mensen waren die twee keer dezelfde fouten maakten. Daar word ik dan een beetje narrig van.
Vrijdag was naaast Diabetes dag ook 'anti-verzin'-dag. Een moeilijke opgave voor sommigen:
"does the patient have a colostoma"
'yes'
" you're sure?"
'yes'
" good, can you then please tell me what a colostoma is ?"
'.... (stilte)....'
Ik krijg die ochtend ook weer hulp van mama Kimaro. Een van de studenten presenteert knagend op kauwgom zijn patient. Amy zou er in haar graf van omdraaien. Ik zit me net af te vragen hoe ik dit gedrag een beetje cultuursensitief kan corrigeren totdat ik mama Kimaro heel lieflijk naast me hoor zeggen tegen de kauwer in kwestie: ‘For your information, today is friday, which means that the ENT and lung specialists are not available. So, in case of emergency, if we need a bronchoscopy to remove chewing gum from a trachea, it could take a certain while before that procedure could be started’. Het duurt even voor de tanzaniaanse shilling bij hem valt, maar omdat ik al lig te huilen van t lachen heeft hij wel door het niet heel postief is voor hem.
De rest van de dag ben ik zoeter: alles over suikerziekte. En waar de ene helft niet weet wat een cel is, laat de andere helft merken dat ze de stof goed beheersen. Het enorme verschil binnen in de groep verbaast me ook op de laatste dag weer. Ik neem die middag afscheid van de klas. Ik probeer kort uit te leggen hoe ik het heb ervaren. Sommigen hadden onderaan hun toets al heel vriendelijke bedankwoorden geschreven. Daar ben ik blij mee. Want eenieder, ook ik, krijgt graag waardering voor gedaan werk..
Wednesday, January 13, 2010
Thursday, December 17, 2009
Suikerziekte
Na huge tumours day is het altijd een mooi moment voor huge keloids day. Maar niet nadat we tijdens het ochtendrapport nog eens de moeilijke luchtweg hebben besproken. Gum elastic boogies zijn ruimschoots aanwezig, maar tot mijn verbazing zijn er geen normale tubevoerders te vinden op t OK-complex. Die stukken kleerhanger hoeven niet zoveel te kosten. Er zijn wel weer LMA’s. De studenten zijn klaarblijklijk erg gefascineerd door tracheostoma’s. T liefste zouden ze iedere patient er preventief een geven. Nou ben ik in principe wel een voorstander van een zekere luchtweg, maar er zijn vele kleuren tussen zwart en wit.
Ook blijkt het begrip dode ruimte buitenaards voor bijna allemaal, en moeilijk uit te leggen. Dit kom ik iedere dag weer tegen: gebrek aan basis. Ze krijgen brokken kennis aangeleverd maar hebben niets om op te bouwen. Het tanzaniaans lessyteem heeft hele grote klassen (60+), en met name geen lange termijn visie. De basisbegrippen ontbreken vaak. Ik begin iedere les dan ook met basics en definities. Het idee van ‘cel’ bijvoorbeeld was sommigen niet bekend. Oef. Druk en tegendruk is ook een moeilijk idee, halverwege de les over intra craniele druk verlies ik er veel. Ik probeer het met verschillende vergelijkingen uit te leggen, maar sommigen missen de engelse vaardigheid om metaforen te begrijpen. Change is slow en op drijfzand is het slecht bouwen.
Enfin, de ochtendoverdracht kabbelt zo voort, en ik was met mijn hersenen al bij de les die ik daarna zou geven, totdat er ergens in mn achterhoofd een belletje begint te rinkelen. Ik vraag de student die presenteert zijn laatste zin te herhalen. Ik heb t goed gehoord: N.P.O. en de insuline continueren (de patient is n diabeet obviously). Ik vraag m welk infuus hij dan heeft afgesproken op de afdeling. Hij kijkt me blanco aan. Infuus? Welk infuus? W’romdan? “Dus als ik het goed begrijp zijn de pre-op afspraken: insuline continueren, npo en geen iv?” Hij knikt. Ik leg uit dat n hypoglycemisch coma geen goede start van de dag zou zijn voor deze man, en ik vraag m de patient op te zoeken op de afdeling en dit beleid te corrigeren. Hij kijkt me wat lacherig aan. Hij wil zijn volgende patient presenteren. Ik herhaal mn verzoek, nu wat dringender. Als hij nog geen aanstalten maakt, kijk ik m met de evil look aan en zeg bits op z’n zuidafrikaans ’Now now’. (= Nu!). Dat helpt. Hij springt op en gaat op pad. Mama Kimaro, de senior nurse die waarneemt voor Dr Matasha als hij weg is, vertelt dat er een diabetic nurse is in het ziekenhuis. Dat is mooi. En dat die normaal in consult komt bij alle pre-operatieve diabeten. Ik adviseer de studenten het telefoonnummer van die nurse goed in hun oren te knopen en plan voor vrijdag “een zoete dag“: alle lessen gaan morgen over diabetes en anesthesie.
Het ochtendrapport continueert: een thoracotomie. Verwijderen rechter longkwab wegens tumor/metastase bij een 16 jarige. Ze had ook al een beenamputatie ondergaan, en als ik vraag waarom dat was (als didactiek zodat ze zelf beginnen met leren nadenken), zegt de studente ‘ een motor vehicle accident’. Dat lijkt me minder waarschijnlijk dan een eerdere tumor in dit geval. Ik vraag of ze het zeker weet. De jongen naast haar neemt het van haar over. Dan blijkt dat het hen niet bekend is waarom dat been geamputeerd was. Ik probeer niet-al-te-geirriteerd uit te leggen dat het verzinnen van de voorgeschiedenis van de patient cq de boel voorliegen niet acceptabel is omdat er foute beslissingen genomen gaan worden op basis van die onwaarheden. En dat dat de patient schade kan berokkenen. En dat ze dan beter vertellen dat ze het niet hebben gevraagd dan zomaar iets uit de mouw te schudden. Ik ben redelijk pissig. Verantwoordlijkheid voor het welzijn van de patient is bij sommigen ver ver te zoeken. ‘Gods wil’ is een excuus wat hier net iets te vaak gebruikt wordt. Een excuusmaatschappij, ik schreef t eerder.
Ik vraag mama Kimaro hoe ze dat hier doen, op een long ventileren. Een oude, rubberen dubbel lumen tube komt te voorschijn, volgens mij een oud demo model van de fabrikant?. Deze is echter voor de 16 jarige van nog geen 50 kilo te groot. Ze gaat proberen een normale tube in de linker hoofdbronchus te draaien. Zonder fiber of wat dan ook. Het is jammer dat ik met mn studenten bezig ben, want anders was ik komen kijken. Deze vrouw weet veel van anesthesie, neemt wel de verantwoordlijkheid en moet onder moeilijke omstandigheden werken. Respect. Ik ben ook blij met haar aanwezigheid ‘sochtends bij de overdracht: ze brengt goede en duidelijke leerpunten voor de studenten naar voren, zo nodig in het swahili. Dat werkt.
Ik ben vandaag bezig met de studenten want vandaag (donderdag) hebben ze namelijk weer een examen. Ik ben benieuwd: ik heb het niveau van de vragen wat opgeschroefd, maar ik vrees dat zij dat niet met hun kennis hebben gedaan. Ik verwacht het wel van ze. Ik vertelde ze nauwkeurig de onderwerpen (behandeld de afgelopen weken): autonoom zenuwstelsel, spierverslappers, ketamine, thiopental, spinaal anesthesie, dampen, wat basale pediatrie. De farmacologie hebben ze tevens gedeeltelijk al eens bij mn voorgangers behandeld.
Terwijl ik dit schrijf, maken ze het en krijg ik de eerste toetsen terug. Ik heb twee vragen van de vorige keer letterlijk herhaald omdat velen die toen fout hadden. Tot mijn grote frustratie presteren sommigen dat weer en herhalen dezelfde fouten. Terwijl we het vorige examen besproken hebben. Grrr. Ook vinden ze het geen probleem thiopental IM te geven. Hmm. M’n opvolgers hebben nog wel wat stappen te maken.
Later meer..
Ook blijkt het begrip dode ruimte buitenaards voor bijna allemaal, en moeilijk uit te leggen. Dit kom ik iedere dag weer tegen: gebrek aan basis. Ze krijgen brokken kennis aangeleverd maar hebben niets om op te bouwen. Het tanzaniaans lessyteem heeft hele grote klassen (60+), en met name geen lange termijn visie. De basisbegrippen ontbreken vaak. Ik begin iedere les dan ook met basics en definities. Het idee van ‘cel’ bijvoorbeeld was sommigen niet bekend. Oef. Druk en tegendruk is ook een moeilijk idee, halverwege de les over intra craniele druk verlies ik er veel. Ik probeer het met verschillende vergelijkingen uit te leggen, maar sommigen missen de engelse vaardigheid om metaforen te begrijpen. Change is slow en op drijfzand is het slecht bouwen.
Enfin, de ochtendoverdracht kabbelt zo voort, en ik was met mijn hersenen al bij de les die ik daarna zou geven, totdat er ergens in mn achterhoofd een belletje begint te rinkelen. Ik vraag de student die presenteert zijn laatste zin te herhalen. Ik heb t goed gehoord: N.P.O. en de insuline continueren (de patient is n diabeet obviously). Ik vraag m welk infuus hij dan heeft afgesproken op de afdeling. Hij kijkt me blanco aan. Infuus? Welk infuus? W’romdan? “Dus als ik het goed begrijp zijn de pre-op afspraken: insuline continueren, npo en geen iv?” Hij knikt. Ik leg uit dat n hypoglycemisch coma geen goede start van de dag zou zijn voor deze man, en ik vraag m de patient op te zoeken op de afdeling en dit beleid te corrigeren. Hij kijkt me wat lacherig aan. Hij wil zijn volgende patient presenteren. Ik herhaal mn verzoek, nu wat dringender. Als hij nog geen aanstalten maakt, kijk ik m met de evil look aan en zeg bits op z’n zuidafrikaans ’Now now’. (= Nu!). Dat helpt. Hij springt op en gaat op pad. Mama Kimaro, de senior nurse die waarneemt voor Dr Matasha als hij weg is, vertelt dat er een diabetic nurse is in het ziekenhuis. Dat is mooi. En dat die normaal in consult komt bij alle pre-operatieve diabeten. Ik adviseer de studenten het telefoonnummer van die nurse goed in hun oren te knopen en plan voor vrijdag “een zoete dag“: alle lessen gaan morgen over diabetes en anesthesie.
Het ochtendrapport continueert: een thoracotomie. Verwijderen rechter longkwab wegens tumor/metastase bij een 16 jarige. Ze had ook al een beenamputatie ondergaan, en als ik vraag waarom dat was (als didactiek zodat ze zelf beginnen met leren nadenken), zegt de studente ‘ een motor vehicle accident’. Dat lijkt me minder waarschijnlijk dan een eerdere tumor in dit geval. Ik vraag of ze het zeker weet. De jongen naast haar neemt het van haar over. Dan blijkt dat het hen niet bekend is waarom dat been geamputeerd was. Ik probeer niet-al-te-geirriteerd uit te leggen dat het verzinnen van de voorgeschiedenis van de patient cq de boel voorliegen niet acceptabel is omdat er foute beslissingen genomen gaan worden op basis van die onwaarheden. En dat dat de patient schade kan berokkenen. En dat ze dan beter vertellen dat ze het niet hebben gevraagd dan zomaar iets uit de mouw te schudden. Ik ben redelijk pissig. Verantwoordlijkheid voor het welzijn van de patient is bij sommigen ver ver te zoeken. ‘Gods wil’ is een excuus wat hier net iets te vaak gebruikt wordt. Een excuusmaatschappij, ik schreef t eerder.
Ik vraag mama Kimaro hoe ze dat hier doen, op een long ventileren. Een oude, rubberen dubbel lumen tube komt te voorschijn, volgens mij een oud demo model van de fabrikant?. Deze is echter voor de 16 jarige van nog geen 50 kilo te groot. Ze gaat proberen een normale tube in de linker hoofdbronchus te draaien. Zonder fiber of wat dan ook. Het is jammer dat ik met mn studenten bezig ben, want anders was ik komen kijken. Deze vrouw weet veel van anesthesie, neemt wel de verantwoordlijkheid en moet onder moeilijke omstandigheden werken. Respect. Ik ben ook blij met haar aanwezigheid ‘sochtends bij de overdracht: ze brengt goede en duidelijke leerpunten voor de studenten naar voren, zo nodig in het swahili. Dat werkt.
Ik ben vandaag bezig met de studenten want vandaag (donderdag) hebben ze namelijk weer een examen. Ik ben benieuwd: ik heb het niveau van de vragen wat opgeschroefd, maar ik vrees dat zij dat niet met hun kennis hebben gedaan. Ik verwacht het wel van ze. Ik vertelde ze nauwkeurig de onderwerpen (behandeld de afgelopen weken): autonoom zenuwstelsel, spierverslappers, ketamine, thiopental, spinaal anesthesie, dampen, wat basale pediatrie. De farmacologie hebben ze tevens gedeeltelijk al eens bij mn voorgangers behandeld.
Terwijl ik dit schrijf, maken ze het en krijg ik de eerste toetsen terug. Ik heb twee vragen van de vorige keer letterlijk herhaald omdat velen die toen fout hadden. Tot mijn grote frustratie presteren sommigen dat weer en herhalen dezelfde fouten. Terwijl we het vorige examen besproken hebben. Grrr. Ook vinden ze het geen probleem thiopental IM te geven. Hmm. M’n opvolgers hebben nog wel wat stappen te maken.
Later meer..
Tuesday, December 15, 2009
the day after
Als ik nou volgende keer weer van die over-ambitieuze plannen heb, waarschuw me dan even. Maar daarentegen: Aim for the stars. Maar PGO is Mwanza heeft nog wel wat tijd nodig denk ik. Een groep van een man of twintig waarvan vijf participerend en de rest stilzwijgend toeschouwer. Ik heb ze aan het eind van de les uitgelegd dat ze het wat betreft kennisvergaring toch echt van hun eigen participatie moeten hebben, en als ze daar geen zin in hadden, dat dat weliswaar jammer is, maar wel hun eigen verantwoording.
Dus gingen we deze morgen in de herhaling. Omdat onwil nou niet het eerste is waar ik ze van verdenk. Maar eerst de ochtendoverdracht. Het was vandaag ‘huge tumour day’. Ik hoorde er drie achter elkaar als reden van OK. En toen ik eens informeerde hoe huge huge dan wel niet was, kwamen de antwoorden: de eerste kon niet meer plat liggen, de volgende leek 36 weken zwanger en de derde was een extra-uteriene zwangerschap, volgens de patiente was ze al 11 maanden zwanger. Ik heb vanmiddag niet meer kunnen nagaan wat daar nou werkelijk uit die laatste abdomen kwam.
De les was er een van de serie ‘everything you always wanted to know about anesthesia, but were afraid to ask’. En afraid to ask waren ze klaarblijklijk ooit. Ik had kleinere groepen en geinteresseerde studenten, die ik stap voor stap door de casus liet werken. Ik had zo al het vermoeden dat het engels van sommigen echt een bottleneck voor ze is, en op het moment dat ik na 15 minuten geduldig uitleggen de 4:2:1 regel niet aan het verstand kreeg gepeuterd van een zeer welwillende maar niet bijster uitblinkende studente, vroeg ik of een medestudent het haar misschien in het swahili kon uitleggen. En dat hielp. Erg goed. En gelijk kwamen er veel meer vragen los. Hoe je een pink met een tube vergeleek voor de maat. Hmm. Wat dacht je van gewoon er naast houden? ‘ Oh zijn er verschillende diktes dan’? Af en toe vraag ik me af wat ze tijdens alle lessen van mn voorgangers hebben gedaan. Maar enfin, er is progressie. En er ontstond een levendige discussie, naar ik hoop over t onderwerp want ik verstond er weinig van. Er werden driftig aantekeningen gemaakt en er kwamen meer en meer vragen.
De middagles heb ik naar aanleding van de vragen besteed aan anesthesie bij VPD’s , en met name het begrip verhoogde intra craniele druk. Dat gaat nog vele vragen meer opleveren. Alle basisbegrippen zoals druk en perfusie leveren hier staandaard legere blikken op. Iedere les begin ik daarom met basics zoals receptor, cel, etc. Stap voor stap..
Dus gingen we deze morgen in de herhaling. Omdat onwil nou niet het eerste is waar ik ze van verdenk. Maar eerst de ochtendoverdracht. Het was vandaag ‘huge tumour day’. Ik hoorde er drie achter elkaar als reden van OK. En toen ik eens informeerde hoe huge huge dan wel niet was, kwamen de antwoorden: de eerste kon niet meer plat liggen, de volgende leek 36 weken zwanger en de derde was een extra-uteriene zwangerschap, volgens de patiente was ze al 11 maanden zwanger. Ik heb vanmiddag niet meer kunnen nagaan wat daar nou werkelijk uit die laatste abdomen kwam.
De les was er een van de serie ‘everything you always wanted to know about anesthesia, but were afraid to ask’. En afraid to ask waren ze klaarblijklijk ooit. Ik had kleinere groepen en geinteresseerde studenten, die ik stap voor stap door de casus liet werken. Ik had zo al het vermoeden dat het engels van sommigen echt een bottleneck voor ze is, en op het moment dat ik na 15 minuten geduldig uitleggen de 4:2:1 regel niet aan het verstand kreeg gepeuterd van een zeer welwillende maar niet bijster uitblinkende studente, vroeg ik of een medestudent het haar misschien in het swahili kon uitleggen. En dat hielp. Erg goed. En gelijk kwamen er veel meer vragen los. Hoe je een pink met een tube vergeleek voor de maat. Hmm. Wat dacht je van gewoon er naast houden? ‘ Oh zijn er verschillende diktes dan’? Af en toe vraag ik me af wat ze tijdens alle lessen van mn voorgangers hebben gedaan. Maar enfin, er is progressie. En er ontstond een levendige discussie, naar ik hoop over t onderwerp want ik verstond er weinig van. Er werden driftig aantekeningen gemaakt en er kwamen meer en meer vragen.
De middagles heb ik naar aanleding van de vragen besteed aan anesthesie bij VPD’s , en met name het begrip verhoogde intra craniele druk. Dat gaat nog vele vragen meer opleveren. Alle basisbegrippen zoals druk en perfusie leveren hier staandaard legere blikken op. Iedere les begin ik daarom met basics zoals receptor, cel, etc. Stap voor stap..
Monday, December 14, 2009
*zingt de boomtown rats*
Ik voel mn telefoon rammelen onder mn kussen. Hij fungeert hier ook als wekker. Half zeven in m’n vrije tijd. ‘Can somebody remind me why i’m doing this’? . Na deze misplaatste aanval van zelfmeelij sleep ik mezelf onder de douche, en vervrouw me. Totdat ik het huis uit wil stappen. Babu chacha de nachtwaker (-slaper) heeft vergeten het buitenhek van de deur te ontsluiten, en ik ben dus gevangen in eigen huis. Ik word over twintig minuten verwacht op de overdracht, en ben not amused. Er is maar een manier om mensen te vragen niet te laat te komen op les en overdracht, en dat is door zelf t goede voorbeeld geven. Ik roep en ik roep maar geen reactie uit de omgeving van het huis. Hmmm. Ik bel uiteindelijk Fortunata, onze huishoudelijke steun en toeverlaat uit haar bed, om me te komen bevrijden. Babu chacha ligt niet met een stroke in zn wachterspost zoals ik vreesde. Hij zit vrolijk een paar honderd meter verderop met n maatje van m onder de boom te recreeren. ‘Oops, vergeten’. Hij doet dit nog maar vier jaar. *zucht* Good personnel.. soooooooo hard to find ;).
Om twee minuten voor half 8 loop ik de overdrachtsruimte/recovery binnen. Dr. Matasha laat op zich wachten en vaag herinner ik me dat hij vorige week iets mompelde over verlof. Niemand weet ergens iets van, maar om kwart voor acht besluit ik dat t wachten lang genoeg heeft geduurd, en neem de leiding van t ochtendrapport in handen. Ik vraag ze duidelijk te ar-ti-cu-leren, en moet me vol concentreren om alles mee te krijgen. Waar ik vorige week nog wel eens een patient langs me heen liet glijden die wel erg langzaam-onduidelijk-zacht gepresenteerd werd, kan ik me dat nu niet veroorloven. Iedere patient heeft nog n pos-fiat nodig voor die dag, een van de redenen van t ochtend rapport. (Jup, op de dag zelf. Geen commentaar). En dat fiat geeft degene die t ochtendrapport doet. Ik dus vandaag.
M’n verbazing bereikt vandaag een nieuw hoogtepunt als een van de studenten serieus een patient wil laten afvallen van het programma omdat ze ongesteld is. Ik laat het hem eerst per ongeluk drie keer herhalen omdat ik denk hem verkeerd te begrijpen, maar dit is daadwerkelijk wat hij bedoelt. Klaarblijklijk is het in de districts hospitals usance om om deze redenen patienten te laten afvallen. Nu heb ik al veel drogredenen gehoord, maar dit slaat alles. Ik leg fijntjes uit dat dit niet geheel evidence based anesthesia is, en keur de patiente alsnog goed. Er vallen hier wel vaker patienten af, helaas. Een private patient, daar vangt al het personeel dat op die OK staat ingedeeld persoonlijk extra geld voor, ongeveer 6-12 euro pp per patient. Dat is veel voor hier. Een general patient, daar krijgen ze niets extra’s voor. Nou wordt dus regelmatig de sterilisatie wat gesaboteerd, of iets anders ( de ok indeling, whatever), zodat de private patienten eerder die dag aan de beurt komen en de general patients afvallen. N afkeurenswaardige praktijk. Het zijn niet de artsen, maar met name het meewerkend personeel die dit bewerkstelligen. Er valt hier nog wel wat te verbeteren..
De weekendoverdracht is net als bij ons lang op maandagmorgen, dus ik probeer het principe van elementair samenvatten te introduceren. Gelukkig begrijpt de eerste spreker niet wat ik bedoel en hij leest alle medicaties die gegeven zijnop, inclusief doeringen tot op twee cijfers achter de komma. Gelukkig, omdat ik er zo achter kom dat hier 3 dd 100 mg Diclofenac PO als normale postop pijnbestrijding wordt beschouwd. Dat lijkt me wat overdadig en schrijf voor later deze week het onderwerp pijnbestrijding en farmacologie, op t lesprogramma. De WHO-ladder zal ons wel een ochtend bezighouden denk ik zo.
Na het ochtenrapport begin ik de ochtendlessen over pediatrische anethesie, de basics, en ik kan gelijk de eerste ochtendpatient die voor een vpd shunt op de recovery wordt gelegd als voorbeeld nemen. Een jongetje van een jaar of wat met een dijk van een hydrocephalus. Nog nooit zo’n groot hoofd gezien op zo’n klein kindje. Ach arme. Hij is koud en hypoxisch en zeer lethargisch. Ik lecture over O2 consumptie en temperatuursregulatie en hoop dat er wat blijft hangen. Ik schreef t al eerder: de acceptatiedrempel is hier bijzonder laag, en de meesten lopen gelaten langs een dergelijk patientje heen, terwijl niemand naar hem omkijkt omdat er (nog) geen recoveryverpleegkundigen van dienst op de recovery zijn. En dat laatste, dat gelaten voorbijlopen, dat kan ik dan weer niet accepteren..
A.s. donderdag weer n examen. Ik ben hier tot vrijdag. Ik maak in de les duidelijk wat ik verwacht van wat ze weten, en weer valt me het grote verschil onderling in kennis op: de een vraagt me over PEEP, en de volgende denkt dat een patient met een zuurstof maskertje op zijn neus kunstmatig geventileerd / beademd wordt. Misschien een idee om de groep ook te gaan verdelen in niveau’s, zodat iedereen op eigen niveau bijgespijkerd kan worden. Ik laat t mijn opvolgers na als suggestie. Voor vanmiddag gaan we pedagogisch grote stappen maken. Life wild, dream big: PGO in Tanzania. Ik heb n casus over n twee jarige gemaakt met femur fractuur. dat komt hier namlijk regelmatig voor.
Wordt vervolgd, tot morgen..
Om twee minuten voor half 8 loop ik de overdrachtsruimte/recovery binnen. Dr. Matasha laat op zich wachten en vaag herinner ik me dat hij vorige week iets mompelde over verlof. Niemand weet ergens iets van, maar om kwart voor acht besluit ik dat t wachten lang genoeg heeft geduurd, en neem de leiding van t ochtendrapport in handen. Ik vraag ze duidelijk te ar-ti-cu-leren, en moet me vol concentreren om alles mee te krijgen. Waar ik vorige week nog wel eens een patient langs me heen liet glijden die wel erg langzaam-onduidelijk-zacht gepresenteerd werd, kan ik me dat nu niet veroorloven. Iedere patient heeft nog n pos-fiat nodig voor die dag, een van de redenen van t ochtend rapport. (Jup, op de dag zelf. Geen commentaar). En dat fiat geeft degene die t ochtendrapport doet. Ik dus vandaag.
M’n verbazing bereikt vandaag een nieuw hoogtepunt als een van de studenten serieus een patient wil laten afvallen van het programma omdat ze ongesteld is. Ik laat het hem eerst per ongeluk drie keer herhalen omdat ik denk hem verkeerd te begrijpen, maar dit is daadwerkelijk wat hij bedoelt. Klaarblijklijk is het in de districts hospitals usance om om deze redenen patienten te laten afvallen. Nu heb ik al veel drogredenen gehoord, maar dit slaat alles. Ik leg fijntjes uit dat dit niet geheel evidence based anesthesia is, en keur de patiente alsnog goed. Er vallen hier wel vaker patienten af, helaas. Een private patient, daar vangt al het personeel dat op die OK staat ingedeeld persoonlijk extra geld voor, ongeveer 6-12 euro pp per patient. Dat is veel voor hier. Een general patient, daar krijgen ze niets extra’s voor. Nou wordt dus regelmatig de sterilisatie wat gesaboteerd, of iets anders ( de ok indeling, whatever), zodat de private patienten eerder die dag aan de beurt komen en de general patients afvallen. N afkeurenswaardige praktijk. Het zijn niet de artsen, maar met name het meewerkend personeel die dit bewerkstelligen. Er valt hier nog wel wat te verbeteren..
De weekendoverdracht is net als bij ons lang op maandagmorgen, dus ik probeer het principe van elementair samenvatten te introduceren. Gelukkig begrijpt de eerste spreker niet wat ik bedoel en hij leest alle medicaties die gegeven zijnop, inclusief doeringen tot op twee cijfers achter de komma. Gelukkig, omdat ik er zo achter kom dat hier 3 dd 100 mg Diclofenac PO als normale postop pijnbestrijding wordt beschouwd. Dat lijkt me wat overdadig en schrijf voor later deze week het onderwerp pijnbestrijding en farmacologie, op t lesprogramma. De WHO-ladder zal ons wel een ochtend bezighouden denk ik zo.
Na het ochtenrapport begin ik de ochtendlessen over pediatrische anethesie, de basics, en ik kan gelijk de eerste ochtendpatient die voor een vpd shunt op de recovery wordt gelegd als voorbeeld nemen. Een jongetje van een jaar of wat met een dijk van een hydrocephalus. Nog nooit zo’n groot hoofd gezien op zo’n klein kindje. Ach arme. Hij is koud en hypoxisch en zeer lethargisch. Ik lecture over O2 consumptie en temperatuursregulatie en hoop dat er wat blijft hangen. Ik schreef t al eerder: de acceptatiedrempel is hier bijzonder laag, en de meesten lopen gelaten langs een dergelijk patientje heen, terwijl niemand naar hem omkijkt omdat er (nog) geen recoveryverpleegkundigen van dienst op de recovery zijn. En dat laatste, dat gelaten voorbijlopen, dat kan ik dan weer niet accepteren..
A.s. donderdag weer n examen. Ik ben hier tot vrijdag. Ik maak in de les duidelijk wat ik verwacht van wat ze weten, en weer valt me het grote verschil onderling in kennis op: de een vraagt me over PEEP, en de volgende denkt dat een patient met een zuurstof maskertje op zijn neus kunstmatig geventileerd / beademd wordt. Misschien een idee om de groep ook te gaan verdelen in niveau’s, zodat iedereen op eigen niveau bijgespijkerd kan worden. Ik laat t mijn opvolgers na als suggestie. Voor vanmiddag gaan we pedagogisch grote stappen maken. Life wild, dream big: PGO in Tanzania. Ik heb n casus over n twee jarige gemaakt met femur fractuur. dat komt hier namlijk regelmatig voor.
Wordt vervolgd, tot morgen..
Friday, December 11, 2009
TGIF
Ik houd van vrijdagen. Op vrijdag gaat de wekker hier in Mwanza een uur later. Op vrijdagen begint de ochtendoverdracht een uur later: de studenten anesthesie moeten namelijk eerst de OK’s schoonmaken. Niks te bellen ‘Ok 9 voor een tussendoor’. Als je hier student bent krijg je weliswaar stiff porridge als lunch, maar moet je ook poetsen.
Dat poetsen zal vandaag niet prettig zijn: gister was de afvoer in Ok 5 dusdanig geblokkeerd dat het riool omhoog kwam. De visiting ob/gyn professor van Cornell zei redelijk laconiek dat hij met de stank nog wel kon opereren, maar dat hij zich voorzichtig afvroeg hoe het met de steriliteit zou zitten. Nou is steriliteit volgens mij hier wishful thinking. Ze gaan wel ‘thru the motions’ , maar vervolgens staan alle vier de deuren naar iedere OK continue open, en loopt iedereen naar believen in en uit en door. Door het absolute tekort aan ok-kledij heeft iedereen dag-in-dag-uit dezelfde eigen outfit aan.
Vrijdag is ook een drukke dag. Evenredige OK verdeling is hier nog een beetje een utopie: maandag, woensdag, vrijdag gemiddeld 50-60 cases verdeeld over 5 , 6 Ok’s. Dinsdag en donderdag 10 cases per dag. Om zoveel mogelijk studenten op OK te krijgen deel ik de klas in drieen en geef drie keer achter elkaar dezelfde les. Ik ben redelijk afgetikt als ik er halverwege de middag mee klaar ben, maar hoop wel dat ze nu wat meer begrijpen waarin pediatrische anesthesie uniek is, en dat kinderen geen kleine volwassenen zijn. Voor ons gesneden koek en een cliche, maar als ik naar de praktijk kijk voor sommigen studenten hier een geheel nieuw concept.
En dat terwijl ze gemiddeld twee of drie kinderen per ok per dag krijgen. Van alle leeftijden. Ik link de pediatrie aan een review over Halothaan. Sterk spul, durf ik nu wel te schrijven, als ik de bradycardieen en aritmieen langs zie komen. Ik hoop dat ze me maandag nog kunnen vertellen waarom diepe halothaan anesthesie bij een tweejarige een minder goed idee is inzake cardiofysiologie, en waarom het wel een goed idee is iedereen een infuus te geven. Want over het laatste waren de meningen ook nog verdeeld vanmorgen.
De kleine groepen komen goed te pas: er is weer geen leslokaal beschikbaar, maar we vinden een plekje in de omloopgang waar we met vijf, zes man precies passen. De witte tegels van de gang doen het prima als whiteboard. Het sterilisatieapparaat staat te blazen, en sommige studenten houden hun ogen niet open omdat ze nachtdienst hebben gehad. Pedagogisch suboptimaal, maar toch komen ze naar les. De meesten willen echt graag. Met dit in het achterhoofd duik ik nog even de bieb in om mn volgende les voor te bereiden. Het materiaal dat HVO, de organisatie via welke ik op pad ben, op hun webpagina heeft gezet is van prettige ondersteuning. Ervaringen van vorige vrijwilligers bereidden me voor, en eerdere lessen zijn beschikbaar voor download zodat ik kan zien hoe ver zij de diepte ingingen. Ik heb alleen het idee dat ze de kennis van het engels van hun toehoorders wat overschatten. Ik besluit dingen redelijk simpel te houden en casegericht te werken de volgende week. Dat houdt betrokken en actief. Maar eerst weekend.. Tot maandag.
Dat poetsen zal vandaag niet prettig zijn: gister was de afvoer in Ok 5 dusdanig geblokkeerd dat het riool omhoog kwam. De visiting ob/gyn professor van Cornell zei redelijk laconiek dat hij met de stank nog wel kon opereren, maar dat hij zich voorzichtig afvroeg hoe het met de steriliteit zou zitten. Nou is steriliteit volgens mij hier wishful thinking. Ze gaan wel ‘thru the motions’ , maar vervolgens staan alle vier de deuren naar iedere OK continue open, en loopt iedereen naar believen in en uit en door. Door het absolute tekort aan ok-kledij heeft iedereen dag-in-dag-uit dezelfde eigen outfit aan.
Vrijdag is ook een drukke dag. Evenredige OK verdeling is hier nog een beetje een utopie: maandag, woensdag, vrijdag gemiddeld 50-60 cases verdeeld over 5 , 6 Ok’s. Dinsdag en donderdag 10 cases per dag. Om zoveel mogelijk studenten op OK te krijgen deel ik de klas in drieen en geef drie keer achter elkaar dezelfde les. Ik ben redelijk afgetikt als ik er halverwege de middag mee klaar ben, maar hoop wel dat ze nu wat meer begrijpen waarin pediatrische anesthesie uniek is, en dat kinderen geen kleine volwassenen zijn. Voor ons gesneden koek en een cliche, maar als ik naar de praktijk kijk voor sommigen studenten hier een geheel nieuw concept.
En dat terwijl ze gemiddeld twee of drie kinderen per ok per dag krijgen. Van alle leeftijden. Ik link de pediatrie aan een review over Halothaan. Sterk spul, durf ik nu wel te schrijven, als ik de bradycardieen en aritmieen langs zie komen. Ik hoop dat ze me maandag nog kunnen vertellen waarom diepe halothaan anesthesie bij een tweejarige een minder goed idee is inzake cardiofysiologie, en waarom het wel een goed idee is iedereen een infuus te geven. Want over het laatste waren de meningen ook nog verdeeld vanmorgen.
De kleine groepen komen goed te pas: er is weer geen leslokaal beschikbaar, maar we vinden een plekje in de omloopgang waar we met vijf, zes man precies passen. De witte tegels van de gang doen het prima als whiteboard. Het sterilisatieapparaat staat te blazen, en sommige studenten houden hun ogen niet open omdat ze nachtdienst hebben gehad. Pedagogisch suboptimaal, maar toch komen ze naar les. De meesten willen echt graag. Met dit in het achterhoofd duik ik nog even de bieb in om mn volgende les voor te bereiden. Het materiaal dat HVO, de organisatie via welke ik op pad ben, op hun webpagina heeft gezet is van prettige ondersteuning. Ervaringen van vorige vrijwilligers bereidden me voor, en eerdere lessen zijn beschikbaar voor download zodat ik kan zien hoe ver zij de diepte ingingen. Ik heb alleen het idee dat ze de kennis van het engels van hun toehoorders wat overschatten. Ik besluit dingen redelijk simpel te houden en casegericht te werken de volgende week. Dat houdt betrokken en actief. Maar eerst weekend.. Tot maandag.
Thursday, December 10, 2009
The day after
Het voelt als een maandag. Ook wanneer de wekker gaat, of beter, juist wanneer de wekker gaat. Half zeven, remind me why i'm doing this? De straten zijn echter al gevuld met veel mensen die lopend ergens naar toe gaan. Ik neem de comfy way: Bugando is gebouwd boven op een flinke heuvel, en om mn ochtendrapport nou bezweet en beplakt te beginnen, daar heb ik niet zoveel zin in. Dus wapper ik naar de eerste de beste taxi die langskomt (herkenbaar aan n wit nummerbord) en die levert me voor anderhalf euri voor de poort van t ziekenhuis af.
Het is een drukte van belang bij de poort, iedere bezoeker wordt gecontroleerd. Dat is, iedere zwarte bezoeker dan, want ik zeil iedere dag vrolijk naar binnen. Blank = arts, zo is dat hier. Het is al zo druk omdat het bezoekuur afloopt en de dagdienst begint. Jawel, bezoekuur: van 6 tot 8 uur 's ochtends! Wel erg praktisch voor de dagelijkse gang van zaken. En 's middags na 1600 na de middagoverdrachten zijn ze weer welkom.
Ik meld me op t ochtendrapport en bedenk me dat ik vergeten ben anti-mug te smeren. Een paar boosdoeners zweven al in de buurt en ik doe een niet geheel boedhistische moordpoging. Malaria is vervelender. De ok is niet geheel insectenvrij, vorige week nog een mot uit OK 3 gejaagd.
Het ochtendrapport is ontspannen: de vrije dag van gisteren zorgt niet voor een verhoogde caseload, dus tijd zat. De 'mitralisklep' van eergisteren leeft ook nog, hoewel hij gisteren terug op tafel moest wegens een bloeding. Nu lijkt hij goed te herstellen. De student-anesthesie medewerkers gebruiken termen als 'patient is doing fine, well, not fair' . Ik lanceer n leerpunt en leg uit dat vital signs niet uit meningen en ook niet uit alleen een bloeddruk bestaan, maar dat ze naar het gehele plaatje moeten kijken (en getallen presenteren). Ik vertrouw ze eerlijk gezegd nog niet als ze zeggen 'normal'. Er is al diverse malen gebleken dat sommigen van hen een andere mening over normaal hebben dan ik. Eens kijken hoe dat de volgende ochtendrapporten gaat.
Als complicatie een sectio met een cardiac arrest na 35-40 minuten na het zetten van de spinaal, op het moment dat het kind er uit werd gehaald. Pte was tot op dat moment nog cooperative en goed aanspreekbaar met geen respiratoire klachten, normale tensie, en geen bradycardien. Hmm, vreemd. Kan. Maar dat ze dan met een patiente gaan rijden naar de icu terwijl ze geen pols of bloeddruk hebben, dat vind ik dan wel weer gortig. Ze bleef nabloeden, en is gelijk weer terug gebracht, met wat ketamine (wonderspul hier) onder anesthesie, en de bloeding gestopt. Ze zal niet veel over meer hebben gehad, geschat bloedverlies 3500 cc. Vanmorgen helaas overleden. Wat nou die eerste hartstilstand veroorzaakte? Het verhaal van de anesthesieassistent is coherent, en hij is een van de beteren (9.3 op zn toets ;) ). Toch n hoog blok? Of halen we onze vrienden bezold en jarisch van stal?
Het is ieder geval een mooi aangrijpingspunt voor mijn les van vandaag, die gaat over spinaal anesthesie. Mn studenten zullen die vaak gaan gebruiken (goedkoop, weinig materiaal voor nodig), en ik wil dat ze alle ellende die ze er mee kunnen veroorzaken zelf kunnen oplossen. Het wordt een interessante ochtend, ze zijn prikgraag maar enkelen hebben nog geen benul van hypotensie, bradycardie etc. Gelukkig lijkt het gros de boodschap wel mee te krijgen.
De leslokatie is vandaag ook ontspannen: de lokalen van vorige week zijn weer gevuld met verpleegkundigen in opleiding, en de enige plek die we vinden is het terras van het studenten-restaurant. Ik zit er prima: laptop op mn schoot met mn lesaantekeningen, lekker weer, kleine groepen.. werkt prima. Tegen het einde van mn tweede groep maakt het restaurant zich klaar voor de lunch en ik word van harte uitgenodigd: stiff porridge met vlees en een stuk verse ananas. Raad eens wat ik het eerst op had?. De stiff porridge (umuja of zo in t swahili) pak je met je rechterhand en rol je op tot balletjes die je in de jus van t vlees doopt. Het is gemaakt van cassave en smaakt naarehh.. niks. Dus t kost me geen moeite de maaltijd wat eer aan te doen, alhoewel de hoeveelheid zetmeel waarschijnlijk genoeg is voor de rest van de week.
Op weg naar de bibliotheek om mn lessen voor te bereiden, kom ik een paar andere studenten tegen. Ze vertellen me dat ze mallampat gaan doen en of ik mee wil. Ze zijn zo bezig met de stof dat ze eten/iets in hun mond stoppen hebben omgedoopt to mallampat.. Het wordt nog wel eens wat. Als ze nou nog stoppen met iedereen van mallampati 3 en hoger standaard een tracheostoma te willen geven.. Tijd voor een les over de luchtweg en het gebruik van larynxmaskers. Want ook die zijn hier gewoon beschikbaar..
Het is een drukte van belang bij de poort, iedere bezoeker wordt gecontroleerd. Dat is, iedere zwarte bezoeker dan, want ik zeil iedere dag vrolijk naar binnen. Blank = arts, zo is dat hier. Het is al zo druk omdat het bezoekuur afloopt en de dagdienst begint. Jawel, bezoekuur: van 6 tot 8 uur 's ochtends! Wel erg praktisch voor de dagelijkse gang van zaken. En 's middags na 1600 na de middagoverdrachten zijn ze weer welkom.
Ik meld me op t ochtendrapport en bedenk me dat ik vergeten ben anti-mug te smeren. Een paar boosdoeners zweven al in de buurt en ik doe een niet geheel boedhistische moordpoging. Malaria is vervelender. De ok is niet geheel insectenvrij, vorige week nog een mot uit OK 3 gejaagd.
Het ochtendrapport is ontspannen: de vrije dag van gisteren zorgt niet voor een verhoogde caseload, dus tijd zat. De 'mitralisklep' van eergisteren leeft ook nog, hoewel hij gisteren terug op tafel moest wegens een bloeding. Nu lijkt hij goed te herstellen. De student-anesthesie medewerkers gebruiken termen als 'patient is doing fine, well, not fair' . Ik lanceer n leerpunt en leg uit dat vital signs niet uit meningen en ook niet uit alleen een bloeddruk bestaan, maar dat ze naar het gehele plaatje moeten kijken (en getallen presenteren). Ik vertrouw ze eerlijk gezegd nog niet als ze zeggen 'normal'. Er is al diverse malen gebleken dat sommigen van hen een andere mening over normaal hebben dan ik. Eens kijken hoe dat de volgende ochtendrapporten gaat.
Als complicatie een sectio met een cardiac arrest na 35-40 minuten na het zetten van de spinaal, op het moment dat het kind er uit werd gehaald. Pte was tot op dat moment nog cooperative en goed aanspreekbaar met geen respiratoire klachten, normale tensie, en geen bradycardien. Hmm, vreemd. Kan. Maar dat ze dan met een patiente gaan rijden naar de icu terwijl ze geen pols of bloeddruk hebben, dat vind ik dan wel weer gortig. Ze bleef nabloeden, en is gelijk weer terug gebracht, met wat ketamine (wonderspul hier) onder anesthesie, en de bloeding gestopt. Ze zal niet veel over meer hebben gehad, geschat bloedverlies 3500 cc. Vanmorgen helaas overleden. Wat nou die eerste hartstilstand veroorzaakte? Het verhaal van de anesthesieassistent is coherent, en hij is een van de beteren (9.3 op zn toets ;) ). Toch n hoog blok? Of halen we onze vrienden bezold en jarisch van stal?
Het is ieder geval een mooi aangrijpingspunt voor mijn les van vandaag, die gaat over spinaal anesthesie. Mn studenten zullen die vaak gaan gebruiken (goedkoop, weinig materiaal voor nodig), en ik wil dat ze alle ellende die ze er mee kunnen veroorzaken zelf kunnen oplossen. Het wordt een interessante ochtend, ze zijn prikgraag maar enkelen hebben nog geen benul van hypotensie, bradycardie etc. Gelukkig lijkt het gros de boodschap wel mee te krijgen.
De leslokatie is vandaag ook ontspannen: de lokalen van vorige week zijn weer gevuld met verpleegkundigen in opleiding, en de enige plek die we vinden is het terras van het studenten-restaurant. Ik zit er prima: laptop op mn schoot met mn lesaantekeningen, lekker weer, kleine groepen.. werkt prima. Tegen het einde van mn tweede groep maakt het restaurant zich klaar voor de lunch en ik word van harte uitgenodigd: stiff porridge met vlees en een stuk verse ananas. Raad eens wat ik het eerst op had?. De stiff porridge (umuja of zo in t swahili) pak je met je rechterhand en rol je op tot balletjes die je in de jus van t vlees doopt. Het is gemaakt van cassave en smaakt naarehh.. niks. Dus t kost me geen moeite de maaltijd wat eer aan te doen, alhoewel de hoeveelheid zetmeel waarschijnlijk genoeg is voor de rest van de week.
Op weg naar de bibliotheek om mn lessen voor te bereiden, kom ik een paar andere studenten tegen. Ze vertellen me dat ze mallampat gaan doen en of ik mee wil. Ze zijn zo bezig met de stof dat ze eten/iets in hun mond stoppen hebben omgedoopt to mallampat.. Het wordt nog wel eens wat. Als ze nou nog stoppen met iedereen van mallampati 3 en hoger standaard een tracheostoma te willen geven.. Tijd voor een les over de luchtweg en het gebruik van larynxmaskers. Want ook die zijn hier gewoon beschikbaar..
Tuesday, December 8, 2009
de test
Toen ik gisterenavond mijn blog herlas, proefde ik mijn eigen frustratie. Frustratie wordt gevoed door het verschil in wat je zou willen en wat je percipieert als werkelijkheid. Maar om nou mn wensen, en dus het eisenpakket aan mijn studenten aan te passen, dat lijkt me niet juist. Ik ben er van overtuigd dat veilige anethesie aan minimumeisen moet voldoen en daar doe ik geen concessies aan. Dat moeten ze kunnen.
Dus geef ik vandaag mijn studenten een examen. Eens kijken wat ze weten en wat niet, wat ze begrijpen en wat niet.
Maar eerst het ochtend rapport. De eerst patient die besproken wordt heeft hypertensie, 200/110. Dat had ze toen ze de vorige keer op het programma stond ook al. Haar ok werd toen afgezegd en ze werd op anti-hypertensiva gezet. Helaas is anti hypertensieve therapietrouw hier nog belazerder dan in Nederland. Zo lang men er geen last van heeft, is er geen reden tot medische interventie, en ook als men er eigenlijk wel last van heeft is er nog geen reden tot medische interventie. Ik zie hier de te verwachten patienten met nare ulcers, vergevorderde tumoren en vreemde paralyses op het programma langskomen. Een dergelijke omgeving is zwaar weer voor een anti-hypertensiva beleid. Dus valt vandaag de patiente weer af.
De cardio patient is aan de beurt. Ik spits mn oren na de opmerkingen van mn voorgangers. Mitralisklep vervanging bij een man uit 1961, verder goed gezond. Er staat weinig op t anesthesievel geschreven (als in: asa 1, tm afstand 6 cm, malampati 1, verder niets, hmm ), ik ben benieuwd naar de pre-op diagnostiek. Straks eens op OK langslopen. De rest van de ochtendbespreking lever ik steeds meer en meer mijn mening over bepaalde casussen en probeer ze te linken naar de lesstof die we behandelen. Zodat ze snappen hoe praktijk en theorie aan elkaar gekoppeld zijn. Dit lijkt soms te werken, de ochtendbespreking wordt er wel in ieder geval een stuk leuker door.
Gelijk daarna geef ik het examen. Omstebeurt, verdeeld In twee groepen, zodat de andere helft naar OK kan om daar de handen uit de mouwen te steken. Dat werkt. We hebben geen klasruimte beschikbaar maar de omloopgang naast de ok’s, daar passen precies 8 stoelen achter elkaar in, dus dat is een mooie examenplek. Ware het niet dat er een (nederlands ! ) sterilisatieapparaat staat te blazen. Ze lijken er niet door gehinderd.
Hierna leen ik een set ok-kleren van een student (iedereen regelt zijn eigen ok-pakken, en als ok-schoeisel zijn witte kaplaarzen erg 2010). Ik ga een kijkje nemen op OK3, de cardio OK. Dr. Matasha geeft er zelf anesthesie, en de patient ligt al opgelijnd onder zeil. Er is zowaar intra-arteriele drukmeting, een cvl, en de perfusionisten zijn twee anethesiemedewerkers die een jaar naar Madras, India zijn gestuurd om het perfusievak te leren. Er is dus geinvesteerd in opleiding. De chirurg is een ervaren tanzaniaanse rot , die jarenlang in Harara, Zimbabwe heeft gewerkt, maar die op verzoek van de bisschop (sic) hier terug is gekomen naar zijn geboortegrond. Ik blader wat door de status van de patient: inderdaad severe rheumatic fever, en n klep oppervlak van 0.6-0.8 cm2. Lijkt me nou geen overdreven overbodige indicatiestelling. De man is verder goed gezond, een ideale casus om het op te leren. Cru, maar waar. Ik deel deze gedachte met Dr Matasha, en hij is zichtbaar blij met deze mening. Mijn voorgangers hebben hun mening dus laten blijken, en dat heeft m wat terughoudend gemaakt. Helaas zijn er geen pompen voor inotropie toediening, dat gaat door middel van een regelbare drip zo nodig. Ook is de isoflorane stuk, en wordt er met halothaan anethesie gegeven. Hmm. Ik laat zo tussen neus en lippen het idee vallen van leunen op opiaten, en even later kan de damp wat verminderd worden. Op dat ogenblik staan er welgeteld 18 man op Ok waarvan 10 aan onze kant van de bloed-hersenbarriere. En het is niet dat daar boven gemiddeld veel ruimte is. Ik hoop dat voor deze patient de natuur mild zal zijn en vertrek om de toetsen na te gaan kijken. Is het verantwoord, hier cardiochirurgie? Naar westerse standaarden natuurlijk niet. Maar we zijn hier niet in het westen, en dit is wat ze hebben. Wie ben ik..
De testscores varieren van 3,7 tot 9,3 met een tien als uitschieter. Gemiddeld een 7,02. Ik ben ‘niet ontevreden’. ;) . We bespreken de test, en ongeveer de helft heeft de zwangere vrouw met spinaal en misselijkheid omgebracht met atropine of adrenaline 10 mg. Spinaal, en hoe je complicaties daarbij op te lossen wordt het onderwerp voor donderdag. Want morgen is het hier onafhankelijkheidsdag, een feestdag. Ik zal het vieren met uitslapen, want dat rare om 0600 uur opstaan, daar ben ik nog niet aan gewend. Dat wordt nog wat in januari.. ;)
Dus geef ik vandaag mijn studenten een examen. Eens kijken wat ze weten en wat niet, wat ze begrijpen en wat niet.
Maar eerst het ochtend rapport. De eerst patient die besproken wordt heeft hypertensie, 200/110. Dat had ze toen ze de vorige keer op het programma stond ook al. Haar ok werd toen afgezegd en ze werd op anti-hypertensiva gezet. Helaas is anti hypertensieve therapietrouw hier nog belazerder dan in Nederland. Zo lang men er geen last van heeft, is er geen reden tot medische interventie, en ook als men er eigenlijk wel last van heeft is er nog geen reden tot medische interventie. Ik zie hier de te verwachten patienten met nare ulcers, vergevorderde tumoren en vreemde paralyses op het programma langskomen. Een dergelijke omgeving is zwaar weer voor een anti-hypertensiva beleid. Dus valt vandaag de patiente weer af.
De cardio patient is aan de beurt. Ik spits mn oren na de opmerkingen van mn voorgangers. Mitralisklep vervanging bij een man uit 1961, verder goed gezond. Er staat weinig op t anesthesievel geschreven (als in: asa 1, tm afstand 6 cm, malampati 1, verder niets, hmm ), ik ben benieuwd naar de pre-op diagnostiek. Straks eens op OK langslopen. De rest van de ochtendbespreking lever ik steeds meer en meer mijn mening over bepaalde casussen en probeer ze te linken naar de lesstof die we behandelen. Zodat ze snappen hoe praktijk en theorie aan elkaar gekoppeld zijn. Dit lijkt soms te werken, de ochtendbespreking wordt er wel in ieder geval een stuk leuker door.
Gelijk daarna geef ik het examen. Omstebeurt, verdeeld In twee groepen, zodat de andere helft naar OK kan om daar de handen uit de mouwen te steken. Dat werkt. We hebben geen klasruimte beschikbaar maar de omloopgang naast de ok’s, daar passen precies 8 stoelen achter elkaar in, dus dat is een mooie examenplek. Ware het niet dat er een (nederlands ! ) sterilisatieapparaat staat te blazen. Ze lijken er niet door gehinderd.
Hierna leen ik een set ok-kleren van een student (iedereen regelt zijn eigen ok-pakken, en als ok-schoeisel zijn witte kaplaarzen erg 2010). Ik ga een kijkje nemen op OK3, de cardio OK. Dr. Matasha geeft er zelf anesthesie, en de patient ligt al opgelijnd onder zeil. Er is zowaar intra-arteriele drukmeting, een cvl, en de perfusionisten zijn twee anethesiemedewerkers die een jaar naar Madras, India zijn gestuurd om het perfusievak te leren. Er is dus geinvesteerd in opleiding. De chirurg is een ervaren tanzaniaanse rot , die jarenlang in Harara, Zimbabwe heeft gewerkt, maar die op verzoek van de bisschop (sic) hier terug is gekomen naar zijn geboortegrond. Ik blader wat door de status van de patient: inderdaad severe rheumatic fever, en n klep oppervlak van 0.6-0.8 cm2. Lijkt me nou geen overdreven overbodige indicatiestelling. De man is verder goed gezond, een ideale casus om het op te leren. Cru, maar waar. Ik deel deze gedachte met Dr Matasha, en hij is zichtbaar blij met deze mening. Mijn voorgangers hebben hun mening dus laten blijken, en dat heeft m wat terughoudend gemaakt. Helaas zijn er geen pompen voor inotropie toediening, dat gaat door middel van een regelbare drip zo nodig. Ook is de isoflorane stuk, en wordt er met halothaan anethesie gegeven. Hmm. Ik laat zo tussen neus en lippen het idee vallen van leunen op opiaten, en even later kan de damp wat verminderd worden. Op dat ogenblik staan er welgeteld 18 man op Ok waarvan 10 aan onze kant van de bloed-hersenbarriere. En het is niet dat daar boven gemiddeld veel ruimte is. Ik hoop dat voor deze patient de natuur mild zal zijn en vertrek om de toetsen na te gaan kijken. Is het verantwoord, hier cardiochirurgie? Naar westerse standaarden natuurlijk niet. Maar we zijn hier niet in het westen, en dit is wat ze hebben. Wie ben ik..
De testscores varieren van 3,7 tot 9,3 met een tien als uitschieter. Gemiddeld een 7,02. Ik ben ‘niet ontevreden’. ;) . We bespreken de test, en ongeveer de helft heeft de zwangere vrouw met spinaal en misselijkheid omgebracht met atropine of adrenaline 10 mg. Spinaal, en hoe je complicaties daarbij op te lossen wordt het onderwerp voor donderdag. Want morgen is het hier onafhankelijkheidsdag, een feestdag. Ik zal het vieren met uitslapen, want dat rare om 0600 uur opstaan, daar ben ik nog niet aan gewend. Dat wordt nog wat in januari.. ;)
Monday, December 7, 2009
een nieuw begin?
Terugkijkend op vorige week, heb ik geen slecht gevoel, maar toch knaagt er iets. Ik heb het idee dat ik niet helemaal begrepen word door mijn studenten.
Taalbarriere? Vast, maar niet dat ik daar op korte termijn wat aan kan doen, behalve lang-zaam-en-dui-de-lijk spreken en de moeilijkere begrippen op het bord schrijven zodat ze in ieder geval kunnen meelezen, en herkennen.
Maar er speelt meer.. Cultuurbarriere? Ook vast: het schoolsysteem in Tanzania is gericht op t reproduceren van feiten, niet op toepassen van kennis. Ook wordt niet echt gestimuleerd verantwoordelijkheid te nemen: Toen het buurjongetje van het huis waar we logeren iets stuk liet vallen, kreeg hij niet alleen een waai rond z'n oren van zijn moeder toen hij het vertelde, maar ook werd hem toegevoegd dat hij beter zijn mond kon houden in dergelijke gevallen. Een houding die men hier door de gehele maatschappij terugvindt en die natuurlijk niet echt bevorderlijk is voor een open leerklimaat. Zeker niet op een anesthesieafdeling.
Misschien is de groep te groot? 22 man.. Om dat op te vangen deel ik vandaag de groep in twee. Omstebeurt een uur.
Dat meegenomen, speelt er vast nog wat. Mijn voorgangers hebben in principe alle farmacologie behandeld vorige maand, maar ik vind daar in de lesrespons weinig van terug. Ook toen ik vorige week depolarizerend en non-depolarizerende spierverslappers besprak keek de halve klas me erg glazig aan. Tijd voor een terug-naar-de-basis les vandaag: 'Wat is een receptor'?. Zelfs de betere studenten hebben geen antwoord. 'Weet iemand dan wat een agonist is?' Blanco blikken.
Het komende uur besteed ik aan basis farmacologische begrippen en ik hoop dat de verlichting die ik her en der zag geen projectie was. De rest van de tijd besteed ik aan parasympatisch en sympatisch en de link naar de praktijk, en de medicatie die ze daar gebruiken.
Tijd voor 'tea': chai (melkthee) met n snee wit brood. Na me er de eerste dagen manmoedig doorheen te hebben gebeten, besloot ik vrijdag dat koffie of n colaatje mn eigen sympaticus meer recht aan doet, en skip de aangeboden kop. Een koffiemachine is helaas geen standaard anesthesie equipment hier. The horror!
Daarna 'schop' ik ze weer terug naar OK. Het absurde is dat de studenten daar met moeite naar toe te krijgen zijn, terwijl ze er mijns inziens prima begeleiding krijgen van de senior nurse anesthetists, of er tenminste genoeg zien om drie weken vragen over te stellen. Maar zodra ze eigen verantwoording voor leermomenten moeten nemen daalt de participatie enorm. En zijn ze dus niet daar op OK, noch bij mij in de les. Een houding die me niet bevalt.
Om vooruitgang te meten heb ik ze voor morgen een quiz beloofd. Heb vragen over fluid- en fluidmanagement opgesteld, met daarbij nog wat essentiele cardiovasculaire fysiologie gelinkt naar de praktijk:
"Question 15. You have just placed a spinal anaesthesia (sub arachnoidal block) in an otherwise healthy 20- year old female who is having a C-section because she has a previous scar. After laying the patient flat she starts to complain of nausea. Which of the following medications do you give first?
a) Metoclopramide 10 mg IV
b) Ephedrine 10 mg IV
c) Adrenaline 10 mg IV
d) Atropine 10 mg IV "
Ben benieuwd hoeveel papieren dode zwangeren ik morgen mag vaststellen. Wordt vervolgd..
Morgen vindt er hier ook open hart chirurgie plaats. Ik houd mijn eigen hart vast. Dit is de derde patient ooit in het ziekenhuis, een klep-repair. Ik hoorde van mijn voorgangers dat het niet voor niets was dat de eerste goedging: die was totaal onnodig. De tweede ligt nog steeds op de 'IC' waarbij ik nog niet boven water heb gekregen wat daar precies de ingreep was. Ook vraag ik me serieus af hoe preoperatief de indicatie wordt gesteld: Ik heb in de week dat ik hier ben nog geen ECG langs zien komen op de ochtendbespreking, laat staan dat er uitgebreider wordt getest. Ook dat wordt dus vervolgd..
Om drie uur hebben we nog een half uur bespreking van wat ze die dag hebben meegemaakt. Ik heb ze vanmorgen op t hart gedrukt vragen te bedenken bij wat ze op OK zien, en die vanmiddag te stellen. Ik ben benieuwd. Mn laptop staat vol lessen, dus anders doen we een korte update over ketamine. Daar kunnen ze nooit teveel van weten. Ruimschoots aanwezig en multifunctioneel. Zolang ze het maar niet overal in spuiten. Of over analgesie, een aspect wat hier duidelijk nog het onderspit delft in het grote geheel. Of spinaal anesthesie. Of halothaan.. Dan leer ik zelf ook nog ns wat ;)
tot morgen..
Taalbarriere? Vast, maar niet dat ik daar op korte termijn wat aan kan doen, behalve lang-zaam-en-dui-de-lijk spreken en de moeilijkere begrippen op het bord schrijven zodat ze in ieder geval kunnen meelezen, en herkennen.
Maar er speelt meer.. Cultuurbarriere? Ook vast: het schoolsysteem in Tanzania is gericht op t reproduceren van feiten, niet op toepassen van kennis. Ook wordt niet echt gestimuleerd verantwoordelijkheid te nemen: Toen het buurjongetje van het huis waar we logeren iets stuk liet vallen, kreeg hij niet alleen een waai rond z'n oren van zijn moeder toen hij het vertelde, maar ook werd hem toegevoegd dat hij beter zijn mond kon houden in dergelijke gevallen. Een houding die men hier door de gehele maatschappij terugvindt en die natuurlijk niet echt bevorderlijk is voor een open leerklimaat. Zeker niet op een anesthesieafdeling.
Misschien is de groep te groot? 22 man.. Om dat op te vangen deel ik vandaag de groep in twee. Omstebeurt een uur.
Dat meegenomen, speelt er vast nog wat. Mijn voorgangers hebben in principe alle farmacologie behandeld vorige maand, maar ik vind daar in de lesrespons weinig van terug. Ook toen ik vorige week depolarizerend en non-depolarizerende spierverslappers besprak keek de halve klas me erg glazig aan. Tijd voor een terug-naar-de-basis les vandaag: 'Wat is een receptor'?. Zelfs de betere studenten hebben geen antwoord. 'Weet iemand dan wat een agonist is?' Blanco blikken.
Het komende uur besteed ik aan basis farmacologische begrippen en ik hoop dat de verlichting die ik her en der zag geen projectie was. De rest van de tijd besteed ik aan parasympatisch en sympatisch en de link naar de praktijk, en de medicatie die ze daar gebruiken.
Tijd voor 'tea': chai (melkthee) met n snee wit brood. Na me er de eerste dagen manmoedig doorheen te hebben gebeten, besloot ik vrijdag dat koffie of n colaatje mn eigen sympaticus meer recht aan doet, en skip de aangeboden kop. Een koffiemachine is helaas geen standaard anesthesie equipment hier. The horror!
Daarna 'schop' ik ze weer terug naar OK. Het absurde is dat de studenten daar met moeite naar toe te krijgen zijn, terwijl ze er mijns inziens prima begeleiding krijgen van de senior nurse anesthetists, of er tenminste genoeg zien om drie weken vragen over te stellen. Maar zodra ze eigen verantwoording voor leermomenten moeten nemen daalt de participatie enorm. En zijn ze dus niet daar op OK, noch bij mij in de les. Een houding die me niet bevalt.
Om vooruitgang te meten heb ik ze voor morgen een quiz beloofd. Heb vragen over fluid- en fluidmanagement opgesteld, met daarbij nog wat essentiele cardiovasculaire fysiologie gelinkt naar de praktijk:
"Question 15. You have just placed a spinal anaesthesia (sub arachnoidal block) in an otherwise healthy 20- year old female who is having a C-section because she has a previous scar. After laying the patient flat she starts to complain of nausea. Which of the following medications do you give first?
a) Metoclopramide 10 mg IV
b) Ephedrine 10 mg IV
c) Adrenaline 10 mg IV
d) Atropine 10 mg IV "
Ben benieuwd hoeveel papieren dode zwangeren ik morgen mag vaststellen. Wordt vervolgd..
Morgen vindt er hier ook open hart chirurgie plaats. Ik houd mijn eigen hart vast. Dit is de derde patient ooit in het ziekenhuis, een klep-repair. Ik hoorde van mijn voorgangers dat het niet voor niets was dat de eerste goedging: die was totaal onnodig. De tweede ligt nog steeds op de 'IC' waarbij ik nog niet boven water heb gekregen wat daar precies de ingreep was. Ook vraag ik me serieus af hoe preoperatief de indicatie wordt gesteld: Ik heb in de week dat ik hier ben nog geen ECG langs zien komen op de ochtendbespreking, laat staan dat er uitgebreider wordt getest. Ook dat wordt dus vervolgd..
Om drie uur hebben we nog een half uur bespreking van wat ze die dag hebben meegemaakt. Ik heb ze vanmorgen op t hart gedrukt vragen te bedenken bij wat ze op OK zien, en die vanmiddag te stellen. Ik ben benieuwd. Mn laptop staat vol lessen, dus anders doen we een korte update over ketamine. Daar kunnen ze nooit teveel van weten. Ruimschoots aanwezig en multifunctioneel. Zolang ze het maar niet overal in spuiten. Of over analgesie, een aspect wat hier duidelijk nog het onderspit delft in het grote geheel. Of spinaal anesthesie. Of halothaan.. Dan leer ik zelf ook nog ns wat ;)
tot morgen..
Friday, December 4, 2009
het ochtendrapport
Half 8, ik ben er als een van de eersten, de recovery-schuine streep-overdrachtsruimte druppelt langzaam vol met studenten anesthesie. Iedere morgen bespreken ze daar de patienten van die dag, onder leiding van de anesthesioloog die dienst heeft. Dat is vandaag Dr. Matasha. Net als gisteren. En morgen. En iedere dag de rest van het jaar. Er is namelijk maar een anesthesioloog in het ziekenhuis. En er zijn er vier in het totaal in Tanzania heb ik mogen vernemen. Das verdomd weinig voor een land met 44 miljoen inwoners.
Bugando Medical Centre heeft 800 bedden, waar vaak twee patienten in liggen. De gemiddelde case load is 50 operaties op een dag, maar die vallen ook regelmatig af. Zoals de laatste drie dagen door een stukke lift, en patienten de trap op en af dragen lijkt geen optie. Of er is geen zout om te spoelen voor een TURP, dus dan vallen die af. Planning lijkt niet hoog op de lijst van kernkwaliteiten te staan van de inkoop afdeling, er zijn veel tekorten, maar alles moet ook eerst goedgekeurd worden door de medisch directeur van het ziekenhuis.
De recovery ruimte is een witbetegelde ruimte, met daarin plekken voor brancards bij polsoximeters en bloeddruk monitoren. Helaas verdwijnen continue de vingerprobes, dus worden de patienten er geparkeerd in afwachting van. Ja van wat, want er wordt niet een bloeddruk gemeten, geen pols gemeten, noch wordt er echt naar ze omgekeken. Af en toe, als de spoedpatienten van de afgelopen nacht teveel herrie maken tijdens de overdracht worden ze met en vingerknip tot stilte gemaand. Toch anders.
De eerste student begint met zijn overdracht. Ik heb moeite die te volgen, men spreekt hier niet hard, ik word al een beetje doof lijkt het, en bovendien spreekt men 'tanzaniaans engels'. Is toch anders.
Maar na een paar dagen begint ook dit te wennen, en wanneer een vermeende ASA 1 patienten met een Hb van 5,9 gr/dl wordt gepresenteerd (ruwweg 3,6 mmol/l) vraag ik me af of t aan mijn conversiefactor ligt, of toch? Gelukkig grijpt Dr. Matasha in, en wordt de patient eerst aan nader onderzoek en waarschijnlijk een bloedtrasnfusie onderworpen voordat die electief naar OK gaat. Ik schrijf in mn memoboekje als lesidee 'normaal waarden' op. Onder het onderwerp medicatie & doseringen: gisteren vond men 5 mg atropine ook al een prima premedicatie dosis.
Aan het einde van de bespreking is er een volle lijst , 54 cases, en we besluiten wegens dat volle programma vandaag geen lecture te doen , maar on the job training. dat geeft mij mooi de gelegenheid voor het eerst rond te kijken op OK.
De anesthesie wordt uitgevoerd voor senior anesthesie verpleegkundigen. Dat lijkt prima te gaan, maar met name pediatrisch ben ik erg blij dat de natuur mild is. Een 3 maanden oud kind wordt geintubeerd maar men kijkt minimaal 3 minuten toe of de tube wel goed zit. Ik tik eens op t capnogram, of in dit geval: waar het capnogram had moeten verschijnen, en de hint wordt gelukkig snel opgepikt. Ik ben hier wel officieel om les te geven en geen klinische handelingen te verrichten, maar dit leek
me nou een erg essentieel leerpunt.
De machinerie valt mee, datex ohmeda met halothaan op de verdamper. Iso is te duur. Ik ben maar niet over Sevo begonnen ;). In de hoek van iedere Ok staat ook een EMO voor ether anesthesie, ik ga de ok's eens afstruinen totdat ik ze er een zie gebruiken. Goed voor mijn eigen leerpunten.
T'is bijna weekend, en vrijdagmiddag begint hier al vroeg. Ik vind t best. Tijd voor een EVP, maandag wordt weer een volle dag..
Bugando Medical Centre heeft 800 bedden, waar vaak twee patienten in liggen. De gemiddelde case load is 50 operaties op een dag, maar die vallen ook regelmatig af. Zoals de laatste drie dagen door een stukke lift, en patienten de trap op en af dragen lijkt geen optie. Of er is geen zout om te spoelen voor een TURP, dus dan vallen die af. Planning lijkt niet hoog op de lijst van kernkwaliteiten te staan van de inkoop afdeling, er zijn veel tekorten, maar alles moet ook eerst goedgekeurd worden door de medisch directeur van het ziekenhuis.
De recovery ruimte is een witbetegelde ruimte, met daarin plekken voor brancards bij polsoximeters en bloeddruk monitoren. Helaas verdwijnen continue de vingerprobes, dus worden de patienten er geparkeerd in afwachting van. Ja van wat, want er wordt niet een bloeddruk gemeten, geen pols gemeten, noch wordt er echt naar ze omgekeken. Af en toe, als de spoedpatienten van de afgelopen nacht teveel herrie maken tijdens de overdracht worden ze met en vingerknip tot stilte gemaand. Toch anders.
De eerste student begint met zijn overdracht. Ik heb moeite die te volgen, men spreekt hier niet hard, ik word al een beetje doof lijkt het, en bovendien spreekt men 'tanzaniaans engels'. Is toch anders.
Maar na een paar dagen begint ook dit te wennen, en wanneer een vermeende ASA 1 patienten met een Hb van 5,9 gr/dl wordt gepresenteerd (ruwweg 3,6 mmol/l) vraag ik me af of t aan mijn conversiefactor ligt, of toch? Gelukkig grijpt Dr. Matasha in, en wordt de patient eerst aan nader onderzoek en waarschijnlijk een bloedtrasnfusie onderworpen voordat die electief naar OK gaat. Ik schrijf in mn memoboekje als lesidee 'normaal waarden' op. Onder het onderwerp medicatie & doseringen: gisteren vond men 5 mg atropine ook al een prima premedicatie dosis.
Aan het einde van de bespreking is er een volle lijst , 54 cases, en we besluiten wegens dat volle programma vandaag geen lecture te doen , maar on the job training. dat geeft mij mooi de gelegenheid voor het eerst rond te kijken op OK.
De anesthesie wordt uitgevoerd voor senior anesthesie verpleegkundigen. Dat lijkt prima te gaan, maar met name pediatrisch ben ik erg blij dat de natuur mild is. Een 3 maanden oud kind wordt geintubeerd maar men kijkt minimaal 3 minuten toe of de tube wel goed zit. Ik tik eens op t capnogram, of in dit geval: waar het capnogram had moeten verschijnen, en de hint wordt gelukkig snel opgepikt. Ik ben hier wel officieel om les te geven en geen klinische handelingen te verrichten, maar dit leek
me nou een erg essentieel leerpunt.
De machinerie valt mee, datex ohmeda met halothaan op de verdamper. Iso is te duur. Ik ben maar niet over Sevo begonnen ;). In de hoek van iedere Ok staat ook een EMO voor ether anesthesie, ik ga de ok's eens afstruinen totdat ik ze er een zie gebruiken. Goed voor mijn eigen leerpunten.
T'is bijna weekend, en vrijdagmiddag begint hier al vroeg. Ik vind t best. Tijd voor een EVP, maandag wordt weer een volle dag..
Thursday, December 3, 2009
De eerste dagen
De lift is stuk, dus er komen vandaag geen patienten naar de OK. Alleen noodgevallen worden getild van andere verdiepingen, de rest zal moeten wachten.
Ik probeer me er niet over te verbazen. Ook niet een klein beetje. Natuurlijk heb ik bakken met vooroordelen, maar een feit is wel dat men hier een acceptatiedrempel heeft waar je niet over zal struikelen. Voordeel is dat ik de anesthesiestudenten de hele dag mag entertainen. Helaas is interactief nog niet helemaal en vogue hier , dus de lessen kosten veel energie. Alsof je een ploeg door de zeeuwse klei moet trekken. Dat geeft niet, maar na een anderhalf uur akkers bewerken ben ik doodop. Ik deel de dag in twee, en probeer de studenten te activeren zelf met voorbeelden en vragen te komen voor de review van cardiovasculaire fysiologie, die ik voor vanmiddag gepland heb. Mijn doel is hapklare brokken, Keep it Simple Short, en veel herhalen.
De klas heeft een verschillend begin niveau, dus het is moeilijk een les te geven die voor allen toepasselijk is. Sommige zijn clinical officers in hun districts hospitaal, en presenteren een kennis waar menig arts een puntje aan kan zuigen. En sommigen .. Hoewel men het begrip dagelijks in de kliniek gebruikt, wist men bijvoorbeeld niet wat nou daadwerkelijk Hb is, en waarom bijvoorbeeld een concentratie van een stof in een oplossing vermindert als je er water bij doet. Zeeuwse klei.
Maar ze zijn zoo gastvrij. Ik word met open armen ontvangen en iedereen doet zijn of haar uiterste vriendelijke best. Dus het is niet moeilijk om (een beetje) geduldig te blijven. Om alleen maar positievere feedback te geven zodat ze vragen gaan stellen. En om weer de volgende les voor te bereiden..
Ik probeer me er niet over te verbazen. Ook niet een klein beetje. Natuurlijk heb ik bakken met vooroordelen, maar een feit is wel dat men hier een acceptatiedrempel heeft waar je niet over zal struikelen. Voordeel is dat ik de anesthesiestudenten de hele dag mag entertainen. Helaas is interactief nog niet helemaal en vogue hier , dus de lessen kosten veel energie. Alsof je een ploeg door de zeeuwse klei moet trekken. Dat geeft niet, maar na een anderhalf uur akkers bewerken ben ik doodop. Ik deel de dag in twee, en probeer de studenten te activeren zelf met voorbeelden en vragen te komen voor de review van cardiovasculaire fysiologie, die ik voor vanmiddag gepland heb. Mijn doel is hapklare brokken, Keep it Simple Short, en veel herhalen.
De klas heeft een verschillend begin niveau, dus het is moeilijk een les te geven die voor allen toepasselijk is. Sommige zijn clinical officers in hun districts hospitaal, en presenteren een kennis waar menig arts een puntje aan kan zuigen. En sommigen .. Hoewel men het begrip dagelijks in de kliniek gebruikt, wist men bijvoorbeeld niet wat nou daadwerkelijk Hb is, en waarom bijvoorbeeld een concentratie van een stof in een oplossing vermindert als je er water bij doet. Zeeuwse klei.
Maar ze zijn zoo gastvrij. Ik word met open armen ontvangen en iedereen doet zijn of haar uiterste vriendelijke best. Dus het is niet moeilijk om (een beetje) geduldig te blijven. Om alleen maar positievere feedback te geven zodat ze vragen gaan stellen. En om weer de volgende les voor te bereiden..
Subscribe to:
Posts (Atom)
